唐雪榕律師

一、診療經(jīng)過

2021年7月2日患者突然出現(xiàn)言語不清、無法計算、口角歪斜伴頭痛等癥狀，被送到醫(yī)方做了腦血管造影，診斷為：左側(cè)大腦中動脈M1末端閉塞、顱內(nèi)動脈粥樣硬化伴多發(fā)輕中度狹窄。

2021年7月12日患者的語言表達明顯好轉(zhuǎn)，已經(jīng)基本恢復(fù)正常語言表達，能準(zhǔn)確回答醫(yī)生的提問及正確計算醫(yī)生給出的算術(shù)題。

2021年7月12日晚上醫(yī)生就左側(cè)大腦中動脈 M1 末端閉 塞血管介入治療問題，約患者家屬到辦公室談話。談話內(nèi)容主要是兩點：第一、患者的病情已經(jīng)有明顯好轉(zhuǎn)，如果不做手術(shù)的話，出院后定期吃藥就可以，但因為血管閉塞，以后可能會出現(xiàn)小卒中和血管性癡呆；第二、可以選擇做手術(shù)治療，手術(shù)的風(fēng)險相對比較低，手術(shù)的成功率比較高，手術(shù)唯一的風(fēng)險是術(shù)中出血，但醫(yī)生可以把這個出血的血管重新閉起來就行，不會導(dǎo)致病情加重，這個概率比較低，風(fēng)險可控。談話過程中根本沒有提及《手術(shù)知情同意書》上的風(fēng)險事項。

患者家屬相信醫(yī)方的解釋，于是同意醫(yī)方為患者行左側(cè)大腦中動脈慢閉開通術(shù)，簽署了《手術(shù)知情同意書》。

醫(yī)方原本定在2021年7月15日為患者做了大腦中動脈閉塞開通術(shù)。7月13日家屬收到醫(yī)方通知稱手術(shù)醫(yī)生7月15日要出差，故臨時將手術(shù)改期到7月14日進行。

2021年7月14日早上07:30護士給患者測量血壓，此時患者血壓176/98mmHg，醫(yī)方說可以手術(shù)。09:30再次測血壓，血壓的高壓為 171mmHg, 醫(yī)生說沒有關(guān)系，且稱手術(shù)中會將血壓降下來，手術(shù)后也會將患者轉(zhuǎn)到監(jiān)護室密切觀察病情。

7月14日中午12:10，醫(yī)生從手術(shù)室出來告知家屬手術(shù)很成功，已經(jīng)把血管打通了。且第二次出手術(shù)室將血管的視頻出示給家屬看。手術(shù)已經(jīng)結(jié)束后就直接將患者轉(zhuǎn)回病房。患者回到病床后血壓 160-170/96-98mmHg。14:00開始，患者出現(xiàn)頭暈、嘔吐、昏迷不醒等不適。16:05醫(yī)生叫護士送患者去做CT。17:00做完CT后，患者直接被送到11樓的監(jiān)護室。17:40醫(yī)生告知家屬CT結(jié)果顯示患者出現(xiàn)了大面積腦出血，出血量不少。20:00患者復(fù)查CT, 過床檢查時患者出現(xiàn)了劇烈嘔吐，身體抽搐，呼吸急促，表情痛苦。20:30醫(yī)生告訴家屬兩次CT 結(jié)果顯示出血面積差不多，認(rèn)為腦出血已停止，建議保守治療，只要不繼續(xù)出血，血腫及水腫吸收后，再做幾個月的康復(fù)治療就可以基本恢復(fù)到手術(shù)前的狀態(tài)。但21:00監(jiān)護室的另一醫(yī)生找家屬談話的內(nèi)容與其所說的內(nèi)容完全相反，明確告知家屬現(xiàn)在和以后做一切治療都是為了保命，根據(jù)他的經(jīng)驗，出血量達40-50毫升蘇醒的機會是很小的。

7月15日00:00患者高熱38.2度，09:00醫(yī)生告知家屬患者病情加重，需要馬上做去骨瓣手術(shù)，若不做手術(shù)就沒有生機，即使做了手術(shù)也只有50%機會保住性命，但不能保證蘇醒過來。為了搶救患者，家屬同意手術(shù)。當(dāng)天早上11時，醫(yī)生為患者做顱內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。7月15日至19日期間，ICU監(jiān)護室的醫(yī)生和主任多次找家屬解釋患者的病情，明確告知家屬患者最危險的時期還沒有到來，隨時有生命危險，即使搶救過來，以患者目前的情況也不可能蘇醒，以后將會一直處于植物人狀態(tài)。

家屬了解到患者的上述預(yù)后，經(jīng)過考慮決定為患者辦理出院手續(xù)，將患者送回臺山老家落葉歸根，2021年7月22日患者在家死亡。

二、本律師受理后的法律意見

1、患者尚不具備行介入治療的適用癥，醫(yī)方盲目為患者行顱內(nèi)血管經(jīng)皮血管成形術(shù)違反診療規(guī)范：患者在2021年7月2日突發(fā)腦梗塞后，按臨床診療常規(guī)應(yīng)至少在4周后才能進行血管介入手術(shù)，且在手術(shù)前應(yīng)評估此前梗死部位與責(zé)任血管供血區(qū)的比例，來判斷術(shù)后再灌注出血的風(fēng)險，以此決定是否采用該手術(shù)，但患者當(dāng)時并不符合手術(shù)要求的時間，且  

2、醫(yī)方術(shù)前根本沒有進行上述的評估，存在嚴(yán)重過錯：1）根據(jù)《共識》之六術(shù)前3-5天給予雙重抗小板治療，包括阿司匹林（100 mg/d）聯(lián)用氯吡格雷（75 mg/d），但查閱病歷資料，發(fā)現(xiàn)醫(yī)方并未在手術(shù)前按規(guī)定雙重抗血小板治療。2）2021年7月14日早上07:30患者血壓突然飆升至176/98mmHg，09:30血壓沒有下降，醫(yī)方無視術(shù)前的異常情況，不對上述情況做進一步檢查或治療就倉促手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征。3）護士為患者測量血壓后，發(fā)現(xiàn)患者血壓嚴(yán)重升高，但并未記錄在《護理記錄》上，也沒有告知手術(shù)醫(yī)生，醫(yī)方存在嚴(yán)重過錯。

3、術(shù)后，醫(yī)方對患者病情觀察和治療措施存在嚴(yán)重過錯，導(dǎo)致患者發(fā)生不可逆的損害后果：1）術(shù)前，患者血壓飆升，醫(yī)方并未控制患者的血壓，倉促手術(shù)。術(shù)后，從13:10回到病房至14:30患者血壓160-176/96-98mmHg，血壓居高不下，醫(yī)方雖稱給患者更換了降壓藥，但隨之引起患者血壓波動較大，遂引起高灌注綜合征的發(fā)生，證實了醫(yī)方圍手術(shù)期沒有控制好患者血壓，導(dǎo)致?lián)p害的發(fā)生，醫(yī)方存在過錯。2）患者出現(xiàn)大面積腦出血后，醫(yī)方并未給予及時有效的救治措施，導(dǎo)致患者腦疝發(fā)生。2021年7月14日14:00患者告訴家屬感覺頭暈不適，患者神志不清，15:30家屬發(fā)現(xiàn)叫不醒患者，16:00護士給患者吸痰，吸痰過程中患者出現(xiàn)嘔吐，吐出許多綠色液體，證明了患者已經(jīng)出現(xiàn)了腦出血，顱內(nèi)壓增高的情況，但醫(yī)方并未馬上處理顱內(nèi)壓高的問題。16:30行頭顱CT顯示大面積出血、腦室積血、腦組織腫脹。20：00復(fù)查頭顱CT顯示腦出血嚴(yán)重。此時醫(yī)方并未及時給患者開顱手術(shù)，即便不馬上行開顱手術(shù)，醫(yī)方也應(yīng)該要給患者行腦室引流手術(shù)，將積血引流出來，以降低顱內(nèi)壓，但醫(yī)方并未采取上述措施，僅是給予保守治療，錯失了對患者的搶救時機，直到7月15日患者出現(xiàn)腦疝后，醫(yī)方才給予開顱手術(shù)，為時已晚。

4、醫(yī)方有意隱瞞血管介入手術(shù)的風(fēng)險，侵犯了患者及家屬的知情權(quán)。

三、司法鑒定

1、術(shù)前告知風(fēng)險：因患者術(shù)前已72歲，已屬高齡，對其左側(cè)大腦中動脈M1末端閉塞的治療問題應(yīng)主要考慮保守治療、血管內(nèi)介入治療不同治療方式的優(yōu)缺點，以及患方選取不同治療方式后需承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險。故醫(yī)院術(shù)前告知對患方選擇具有重大意義。根據(jù)鑒定材料，2021-07-12患者及患者家屬簽署手術(shù)知情同意書，院方手術(shù)知情同意書為打印、條文形式，包含替代治療方案、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險及應(yīng)對措施等內(nèi)容。以上說明醫(yī)院在術(shù)前告知程序上符合診療規(guī)范。但未見針對患者個體特點的告知內(nèi)容包括患者有口服雙抗藥物的情況，對如出現(xiàn)術(shù)后高灌注時，不能馬上行開顱降壓或引流手術(shù)，從而增加救治難度等風(fēng)險因素進行告知，影響了患者及其家屬對治療方案作出合理判斷，說明醫(yī)院術(shù)前告知內(nèi)容方面存在不足。

2、手術(shù)時間選擇：審查送檢病歷材料，醫(yī)方2021-07-14行顱內(nèi)血管經(jīng)皮血管成形術(shù)，術(shù)前患者血壓出現(xiàn)升高，因患者非急診手術(shù)，醫(yī)院可考慮在平穩(wěn)其血壓后再行手術(shù)治療。麻醉記錄單記載反映，患者入室血壓16782mmHg，術(shù)中血壓控制尚可，120/80mmHg左右； 但術(shù)后被鑒定人血壓再次升高，收縮壓170~160mmHg，醫(yī)院給予藥物降壓，術(shù)后2個半小時左右血壓開始逐漸下降?；颊唠S后出現(xiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。患者顱內(nèi)血管介入治療后出現(xiàn)腦出血，主要考慮為高灌注綜合征；針對此醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格控制圍術(shù)期血壓。上述情況反映，醫(yī)院在手術(shù)時機的選擇及圍術(shù)期血壓控制方面存在過錯，與患者術(shù)后顱內(nèi)出血之間存在因果關(guān)系。

3、術(shù)后復(fù)查：醫(yī)方術(shù)后應(yīng)及時復(fù)查患者頭顱CT，進一步明確顱內(nèi)出血的動向并針對性改變治療方案?，F(xiàn)有病歷材料記載，醫(yī)院2021-07-15上午8時左右復(fù)查頭顱CT, 客觀上存在延誤，對患者后續(xù)治療方案的制定具有不利影響?；颊哂?021-07-15中午行開顱去骨瓣減壓術(shù)，但病情未能得到有效控制。根據(jù)現(xiàn)有病歷材料反映，被鑒定人符合中樞性呼吸、循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡的特點。

綜上，鑒定意見認(rèn)定醫(yī)方診療過程中，在術(shù)前告知、手術(shù)時間選擇、術(shù)后復(fù)查方面存在過錯，于患者最終腦出血死亡結(jié)果之間有因果關(guān)系?？紤]患者自身罹患顱內(nèi)血管狹窄，病情需醫(yī)學(xué)干預(yù)、治療，醫(yī)學(xué)治療具有風(fēng)險性，且醫(yī)方確有告知術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險等因素，醫(yī)方應(yīng)對患者損害后果承擔(dān)50%的賠償責(zé)任。

四、法院判決

判決醫(yī)方承擔(dān)百分之五十的醫(yī)療損害責(zé)任，醫(yī)方向患方賠償373762.42元及精神損害撫慰金40000元